Proses Penyembuhan Jaringan Keras- Tulang

            Pada proses penyembuhan fraktur tulang terdapat fase penyembuhan primer dan sekunder, sebagai berikut :

            1.   Penyembuhan primer.

            1.1 Penyembuhan pada celah (Gap Healing)

Meskipun fiksasi stabil pada fragmen fraktur, biasanya reduksi anatomis yang sempurna jarang terjadi. Pada beberapa bagian segmen tulang dapat terjadi adanya celah yang kecil. Pada bagian ini akan terjadi proses penyembuhan dalam waktu beberapa hari setelah fraktur. Pembuluh darah dari periosteum, endosteum dan sistem havers akan menginvasi celah dan membawa sel-sel osteoblastik mesenkim yang akan mendeposit tulang pada fragmen fraktur tanpa melalui pembentukan kalus. 

Bila fragmen fraktur kurang dari 0,3 mm akan terbentuk langsung tulang lamelar. sedangkan celah antara 0,5 - 1,0 mm akan terisi oleh “woven bone”  selanjutnya dalam ruang trabekula akan terisi oleh tulang lamela. 

Dalam waktu 6 minggu tulang lamelar akan tersusun tegak lurus terhadap fragmen fraktur, kemudian proses remodeling akan merubah  sejajar dengan sumbu tulang.

            1.2  Penyembuhan kontak (contact healing)

Penyembuhan kontak terjadi pada fragmen fraktur yang tidak terjadi kontak. Proses ini terjadi melalui regenerasi tulang dimana terjadi aktivitas osteoklas pada bagian fraktur  yang menyediakan tempat untuk pertumbuhan dan proliferasi osteoblas guna membentuk tulang baru. Rekonstruksi lengkap dari kortek tulang memerlukan waktu hingga 6 bulan.

2. Penyembuhan sekunder

2.1 Tahap awal

Pada fraktur tulang akan menimbulkan reaksi inflamasi disertai dengan pengaktifan sistem pertahanan tubuh yang menginduksi pelepasan sejumlah angiogenik vasoaktif sehingga terjadi vasodilatasi dan oedema dalam beberapa jam. Perdarahan pada pembuluh darah endosteum, periosteum dan sistem havers menyebabkan hematoma, fragmen tulang mengalami deposit tulang oleh sel-sel osteoblas dari periosteum, sedangkan sumsum tulang akan mengalami degenerasi lemak. Hematoma yang terjadi mengandung eritrosit , fibrin, makrofag, limposit, PMN, mastosit dan platelet. 

Platelet akan berdegranulasi  melepaskan PDGF (Platelet Derived Growth Factor), FGF(Fibroblastic Growth Factor)  yang bersifat kemoatraktan dan mitogenik sehingga dalam waktu 8 - 12 jam akan terjadi proliferasi selular lapisan luar periosteum seperti osteoblas, fibroblas dan sel kondrogenik. Terjadi pembentukan kapiler yang bersama kolagen yang berasal dari fibroblas membentuk jaringan granulasi. Keadaan ini memicu aktivitas sel makrofag untuk membersihkan jaringan  nekrotik. (Cross AR; Nanci, 2003; Peterson, 2003)

2.2  Tahap kalus kartilogenus (soft callus)

Pada hari ketiga  sampai kelima jaringan granulasi akan berkondensasi membentuk kalus yang terjadi baik internal maupun eksternal, fibroblas bermigrasi dan membentuk kolagen selanjutnya berdeferensiasi menjadi kondroblas yang membentuk kartilago , terjadi kalsifikasi kartilago yang menyebabkan kondroblas berubah menjadi kondrosit. Osteoblas bertambah banyak dan osteoklas mulai nampak. Kalus yang terbentuk  akan menstabilkan ujung fragmen fraktur sehingga menguatkan tulang. kalus kartilagenous terisi oleh pembuluh darah yang akan meningkatkan tekanan oksigen dan nutrisi yang akan memacu aktivitas osteoblast (Cross AR, Nanci, 2003; Peterson, 2003).

2.3  Tahap kalus tulang (hard callus)

Proses ini terjadi dalam waktu 3 - 4 minggu. Osteoblas akan mendepositkan osteoid  pada kartilago yang mengalami kalsifikasi, kemudian osteoid mengalami kalsifikasi menjadi tulang yang tersusun acak (woven bone), selanjutnya berubah menjadi  tulang lamela pada tahap remodeling. (Cross A; Nanci, 2003; Peterson, 2003) Terdapat beberapa jenis kalus tulang primer, yang dikelompokkan berdasarkan pada letak atau berdasarkan pada fungsi dan urutan pembentuknya:

Anchoring Callus: Terbentuk jauh dari fragmen fraktur dan mendekati ke arah bridging callus, berfungsi untuk menjamin hubungan antara keseluruhan kalus dengan fragmen tulang. Sel-sel jaringan ikat pada daerah ini akan berdifrensiasi jadi osteoblas dan menghasilkan substansia spongiosa yang melekat erat dengan permukaan tulang.

Sealing Callus: Berfungsi menutupi rongga sumsum yang terbuka dan berkembang dari bagian dalam kortek tulang, volumenya semakin meningkat mendekati garis fraktur membentuk lepeng tulang yang menutupi rongga sumsum. Terbentuk akibat proliferasi endosteum dan membentuk trabekula tulang yang susunannya tidak teratur.

Bridging Callus: Fungsinya sebagai jembatan dari kedua fragmen fraktur dan volumenya paling banyak jika dibandingkan dengan jenis kalus lainnya. Saat pembentukan anchoring callus, terjadi pula diferensiasi pada daerah bridding callus fibrokartilago, kartilago hialin, ossifikasi (pada saat substansia spongiosa anchoring callus telah mencapai kartilago) hingga membentuk tulang baru.

Uniting callus: Terbentuk sepanjang garis fraktur dan berfungsi menyambungkan kedua fragmen fraktur, ossifikasi terjadi pada jaringan ikat diantara fragmen fraktur dan juga ossifikasi tersebut dapat terjadi secara langsung.

         2.4  Tahap remodeling

Osteoklas dan osteoblas merupakan sel yang sangat berperanan dalam remodeling tulang. Dalam remodeling akan terjadi resorpsi tulang oleh osteoklas, selain akan dilepaskan protein morphogenetik tulang (BMP) yang bersifat mitogenetik yang menginduksi diferensiasi sel-sel mesenkim menjadi osteoblas untuk pembentukan tulang sehingga kontur tulang kembali pulih (Cross AR; Nanci, 2003; Peterson, 2003)